お薬の受け取り予約 事前に処方箋の受け取りをご予約される際は、必要事項をご入力のうえ「入力内容を確認する」ボタンをクリックしてください。確認のためにお電話をさせていただく場合があります。 ※オンライン資格確認を同意されない場合はお電話ください。 ※メールの場合、ご返信が少し遅くなることがあります。 お急ぎの方は直接お電話をくださいますようお願いします。 送信内容をご確認のうえ、問題ございませんでしたら「送信する」ボタンをクリックしてください。 ※オンライン資格確認を同意されない場合はお電話ください。 ※メールの場合、ご返信が少し遅くなることがあります。 お急ぎの方は直接お電話をくださいますようお願いします。 必須お名前 必須フリガナ 任意性別 男 女 必須体重（適切な投与量を確認するために必要です） 任意身長 任意生年月日 必須電話番号 必須メールアドレス 任意郵便番号 任意住所 任意お薬手帳をお持ちですか？ はい 発行希望 不要 持参忘れ 電子お薬手帳 必須後発品変更 希望 希望しない 必須処方箋の画像を添付してください。 × 以下の質問をご確認いただき、当てはまるものに✓をつけてください。 任意Q.1 本日はどんな症状で受診されましたか？ （例）トイレの回数が増えた。1日10回くらい。 任意Q.2 今までかかったことのある病気、現在治療中の疾患はありますか？ 任意Q.3 今まで薬の服用時に起こったことのある副作用はありますか？ある場合お薬と症状を教えてください。 任意Q.4 現在服用している市販薬・サプリメントはありますか？ 必須Q.5 アレルギーはありますか？ なし あり 任意Q.6 よく口にする飲食物はありますか？ なし ある 牛乳 グレープフルーツ 炭酸飲料 納豆 赤ワイン チーズ カフェイン マグロ 乳製品 茶葉由来飲料（茶） 青汁 備考 任意Q.７ 日常生活について教えてください。 ① タバコを吸いますか？ 吸わない 吸う → 1日10本程度 1日20本以上 ② お酒は飲みますか？ 飲まない たまに飲む 毎日飲む ③ 運転されますか？ する しない ④女性の方のみ伺います。 妊娠していない 妊娠の可能性あり 妊娠中 授乳中 妊娠中の場合: 週 任意受け取り希望時間（営業時間内でお願いします） 質問は以上です。ご協力ありがとうございました。当薬局では、マイナ保険証の利用やアンケートなどを通じて情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証のご利用にご協力お願いいたします。（医療情報・システム基盤整備体制充実加算を算定しております。マイナ保険証あり1点 なし3点） プライバシーポリシーをご確認のうえ「同意する」にチェックを入れてください。 同意する 入力内容を確認する HOME お薬の受け取り予約
